Organització

Comitès i Comissions Hospital Universitari de Santa Maria

Els Comitès i Comissions són estructures de participació clau en les institucions, ja que faciliten la participació i la interrelació dels personal.

Estan formats per un equip interdisciplinar de professionals experts que aporten els seus coneixements i la seva experiència a l’organització per assolir objectius comuns.

La participació activa dels professionals de l’organització en estructures transversals és una manera de reflectir l’alineació dels objectius d’aquests professionals amb els de l’organització.

Els grups de professionals experts en les diferents àrees que hi formen part, segueixen la legislació vigent quan correspongui, defineixen com cal actuar en situacions concretes i treballen per la resolució de problemes que poden afectar en un moment donat a l’organització.

Els citats grups de treball constitueixen una forma de participació dels professionals en la gestió i millora de la qualitat, ja que les tasques i els resultats del dia a dia dels membres que en formen part aporten informació per la gestió, vetllen per la qualitat assistencial, la seguretat dels pacients i garanteixen la millora contínua.

Gestió de Serveis Sanitaris (GSS) estableix una estructura de comitès i comissions, basant-se en la seva missió i estratègia com a empresa i tenint en compte la política de qualitat i seguretat de pacients que disposa.

La comissió de qualitat i seguretat de pacients neix de la fusió del comitè de qualitat (constituït el 27 de juny de 2008) i de la comissió de seguretat dels pacients (constituïda el 9 de maig de 2012).

Aquesta Comissió pretén ser l’òrgan coordinador i impulsor de la Política i Pla de Qualitat i de Seguretat dels Pacients que promou la direcció del centre amb les funcions de:

• Establir el Pla de Qualitat i Seguretat de Pacients de l’Hospital Universitari Santa Maria de Lleida
• Canalitzar accions de millora resultants de les aportacions (enquestes, reclamacions, suggeriments) de la ciutadania.
• Integrar la millora contínua i la seguretat de pacients en les pràctiques assistencials.
• Desenvolupar les estratègies adaptades als requeriments del Departament de Salut en quant a les auditories del Departament de Salut i les Unitats Funcionals de Seguretat del Pacient.
• Revisar les incidències i esdeveniments adversos detectats i establir en propostes de millora.
• Revisar i aprovar els documents elaborats a l’empresa.
• Difondre la cultura de Qualitat i Seguretat del pacient i d’identificació d’esdeveniments adversos.
• Coordinació amb altres Comissions, Comitès i grups de treball assistencials i gestors per a aconseguir la implantació efectiva d’aquestes pràctiques.
• Dur un seguiment, mitjançant indicadors de qualitat i seguretat del pacient, de la qualitat assistencial.
• Promoure la investigació, la docència i la innovació en seguretat del pacient.

La comissió de qualitat i seguretat de pacients en salut mental es va crear el 15 de novembre de 2018 amb la pretensió de ser l’òrgan responsable de coordinar i impulsar la qualitat assistencial i la seguretat dels pacients que promou la Política i la Direcció del centre a l’atenció a Salut Mental i Addiccions (SMA), com a subgrup integrat al Comitè de Qualitat de l’Hospital Universitari de Santa Maria, amb les següents funcions:

• Desenvolupar les estratègies que permetin integrar la millora contínua en les pràctiques assistencials de l’àmbit de Salut Mental i Addiccions a les terres de Lleida, en coherència amb el Pla de Salut de Catalunya i el Pla director de salut mental i addiccions.
• Establir el Pla d’activitats per a la Qualitat i la Seguretat en SMA. Aprovació, implantació i seguiment del Pla.
• Difondre informació i resultats de les actuacions de la Comissió que poden ser d’interès per millorar la pràctica assistencial a la resta de professionals.
• Col·laborar amb formació continuada amb l’elaboració de propostes per al Pla de formació de l’empresa.
• Col·laborar amb el Comitè de Qualitat i la Comissió de Seguretat dels Pacients com a Unitat de suport funcional en el seguiment dels indicadors i elaboració d’objectius per a la millora continua a l’Hospital Universitari Santa Maria.
• Desenvolupar activitats, pràctiques segures, protocols e instruccions que serveixin per a evitar o prevenir l’aparició d’esdeveniments adversos i per a la millora de la qualitat i seguretat del pacient.
• Elaborar la memòria anual.

La comissió de lesions per pressió es constitueix el dia 19 de desembre del 2016, amb les següents funcions:

• Elaboració, revisió i seguiment dels protocols relacionats, segons criteris de qualitat i evidencia científica.
• Supervisió i suport del procés d’implantació i seguiment de les Guies de bones pràctiques (GBP) de la RNAO.
• Seguiment dels indicadors del Quadre de Comandament de Seguretat dels Pacients del Departament de Salut i elaboració de propostes d’accions de millora relacionats amb les lesions per pressió.
• Difusió d’informació i resultats de les actuacions de la Comissió que poden ser d’interès per millorar la pràctica infermera a la resta de professionals.
• Col·laboració amb formació continuada amb l’elaboració de propostes per al Pla de formació de l’empresa.
• Elaboració de la memòria anual de les seves activitats i presentació a la comissió de Qualitat i Seguretat dels Pacients per a la incorporació dins d’una memòria conjunta.

La comissió d'avaluació i tractament del dolor es constitueix en data 17 de desembre de 2008, i en el marc del principi “d’Hospital sense dolor” té com a objectius:

• Integrar el maneig del dolor dins del pla general institucional del pacient hospitalari.
• Control òptim del dolor dels pacients ingressats com a requisit de qualitat assistencial.
• Creació de programes dirigits a millorar el tractament del dolor en totes les àrees hospitalàries.

La comissió del bloc quirúrgic es constitueix en data 4 de febrer de 2003, i les seves funcions són:

• Elaboració i revisió de normes sobre la qualitat dels processos anestèsics i quirúrgics.
• Gestió de la programació quirúrgica.
• Registre i avaluació de la informació.
• Ús eficient dels recursos 

La comissió d’humanització es va constituir el 6 de maig de 2019 amb les següents funcions:

• Establir la política d’humanització a seguir per part de l’Hospital Universitari Santa Maria de Lleida.
• Coordinar els projectes i iniciatives relacionats amb la Humanització de l’Assistència.
• Elaboració, revisió i seguiment dels protocols relacionats, segons criteris de qualitat i evidencia científica.
• Col·laboració amb formació continuada amb l’elaboració de propostes per al Pla de formació de l’empresa.
• Difusió d’informació i resultats de les actuacions de la Comissió que poden ser d’interès a la resta de professionals
• Elaboració de la memòria de les seves activitats i presentació a la comissió de Qualitat per a la incorporació dins d’una memòria conjunta.
• Supervisió i suport del procés d’implantació del la Guia de bones pràctiques (GBP) de la RNAO Cuidatges centrats en al persona i família a totes les àrees d’implantació.
• Seguiment dels indicadors de l’Acreditació del Departament de Salut i elaboració de propostes d’accions de millora.

La comissió de docència va néixer el 30 de juny del 2000, amb els següents objectius:

• Major vinculació universitària amb la UdL , en els estudis relacionats amb el nostre àmbit (Medicina, Infermeria, treball social, i els futurs estudis de fisioteràpia i psicologia).
• Enfortir també convenis amb altres universitats i escoles a nivell sobretot de Catalunya.
• Consolidar les rotacions dels MEFs (Metge especialista en formació) de MFiC (Medicina familiar i comunitària) i aconseguir l’acreditació MEF de geriatria (Metge especialista en formació de geriatria).

La comissió farmacoterapèutica es constitueix el 30 de juny de 2003, els seus objectius principals són:

• Millorar les pràctiques clíniques segures.
• Analitzar i identificar els incidents deguts a la medicació a través del programa de detecció d’errors en la prescripció, dispensació i administració de medicació, i buscar mesures per tal de minimitzar-los.
• Fer una anàlisi de la inclusió de nous medicaments en funció de la seva efectivitat i seguretat des d’una metodologia basada en la revisió sistemàtica de la literatura.
• Mantenir actualitzada una Guia Farmacoterapèutica que tingui els medicaments aprovats per la seva utilització a l’Hospital.
• Analitzar la retirada de medicaments en funció als criteris d’efectivitat i consum.
• Informar i assessorar a la direcció de l’Hospital en tots els aspectes que afecten a la utilització de medicaments.
• Difondre a la resta de professionals la informació necessària per un ús racional del medicament.
• Fer un seguiment de la despesa farmacèutica del centre per Serveis.

La comissió de formació continuada es va crear l'any 1995 i les seves funcions són: 

• Elaborar propostes per incloure en el pla de formació anual.
• Proposar estratègies que millorin la participació dels treballadors en els programes de formació.
• Detectar oportunitats de millora i proposar accions que millorin el pla de formació.
• Fer de fil conductor dels professionals en la participació en temes de formació.
• Promoure iniciatives en els temes relacionats amb la formació continuada.

La comissió d'històries clíniques es va constituir el 8 d’abril de 2002 i, després d’un parèntesi, s’ha reactivat al 2022 amb les següents funcions:

• Elaboració, revisió i seguiment del Manual d'Ús de la Història Clínica així com  dels protocols o documents relacionats amb la història Clínica, segons criteris de qualitat i evidencia científica.
• Realitzar auditories periòdiques per tal de garantir que el contingut de la Història Clínica sigui complert i de qualitat.
• Revisió dels circuits a fi de depurar qualsevol defecte o millora que es pugui plantejar segons el procés 08.03 i 08.08 de: Processos (OP.08 Documentació Informació Sanitària).
• Difusió d’informació i resultats de les auditories realitzades que poden ser d’interés als professionals. 

La comissió d'identificació dels pacients es va crear el 13 de novembre de 2018 amb les següents funcions:

• Elaboració, revisió i seguiment de protocols relacionats, segons criteris de qualitat i evidencia científica.
• Avaluació del grau de cobertura de la identificació inequívoca i del grau de compliment de la identificació activa dels pacients en situació de risc.
• Seguiment dels indicadors del Quadre de Comandament de Seguretat dels Pacients del Departament de Salut i d’incidents notificats al TPSC Cloud.
• Elaboració de propostes d’accions de millora per al Pla de seguretat dels pacients.
• Difusió d’informació i resultats de les actuacions de la Comissió que poden ser d’interès per millorar la pràctica infermera a la resta de professionals.
• Col·laboració amb formació continuada amb l’elaboració de propostes per al Pla de formació de l’empresa.
• Elaboració de la memòria anual de les seves activitats i presentació a la comissió de Seguretat dels Pacients per a la incorporació dins d’una memòria conjunta.

La comissió d'infeccions va ser constituïda el 4 d’octubre de 1985. Les funcions estan relacionades amb la prevenció i el control de les infeccions i engloben:

• Consultiva.
• Disseny dels sistemes de vigilància i de les mesures de control.
• Conèixer i registrar els casos d’infeccions relacionades amb el sistema sanitari, establir  recomanacions per l’aïllament.
• Investigar els processos i mecanismes de transmissió d’infeccions, proposant normes preventives i terapèutiques.
• Coordinar la política d’antibiòtics, desinfectants, esterilització i higiene hospitalària.
• Aprovar els protocols o guies sobre control i prevenció de la infecció.
• Participar en la formació dels professionals sanitaris i no sanitaris en infeccions relacionades amb el sistema sanitari
• Mantenir actualitzat el mapa epidemiològic del hospital.
• Fer difusió de les actualitzacions, informacions i recomanacions que genera la Comissió.
• Participar amb altres Comissions, Institucions i Administració.

La comissió de recerca neix com a comissió independent de la comissió de docència amb la finalitat de potenciar els aspectes de recerca dins l’àmbit de l’Hospital Universitari de Santa Maria, (hospital gestionat per l’empresa pública Gestió de Serveis Sanitaris, GSS) i es constitueix com a tal el dia 14 d’octubre de 2009. Les seves funcions són:

• Potenciar els aspectes de recerca dins l’àmbit de l’Hospital Universitari de Santa Maria, Gestió de Serveis Sanitaris, GSS.
• Establir comunicació amb el Comitè d’Ètica d’Investigació Clínica (CEIC), en referència al suport en la valoració dels projectes de recerca de GSS.
• Donar suport als diferents professionals de GSS que la sol·licitin per elaborar estudis o projectes de recerca, revisar-los i/o indicar el procediment de comunicació amb el CEIC.
• Col·laborar amb formació continuada per oferir cursos dirigits al personal amb intenció de realitzar recerca o detectant les mancances a cobrir.

El comitè de transfusions es va constituir el 16 de juny de 2005, és mixte HUAV - HUSM, i les seves funcions són:

• Fomentar l’ús òptim dels components sanguinis
• Prevenir i tractar quan es produeixin, els efectes desfavorables de l’ús (encara que sigui adequat) dels components sanguinis.
  • Establir una normativa de l’ús de components sanguinis, definint les indicacions, contraindicacions i efectes desfavorables dels components sanguinis.
  • Promoure la formació sobre hemoteràpia de tot el personal sanitari relacionat amb la transfusió.
  • Revisar la pràctica transfusional del centre perquè la detecció de l’ús incorrecte o erroni i l’anàlisi de les causes que el van motivar, sigui el punt de partida que en faciliti la correcció.
  • Ús dels diferents components.
  • Reaccions transfusionals.
  • Errors transfusionals.
  • Malalties transmeses.
  • Assegurar que es compleixen les normatives que en matèria d’hemoteràpia estiguin establertes i les que hagi establert el propi comitè de transfusió.

La comissió de mortalitat es constitueix en data de 23 de juliol de 2010 amb les funcions bàsiques de:

• Analitzar la mortalitat de l’hospital.
• Promocionar l’autòpsia clínica.
• Fomentar les sessions clinicopatològiques.

El comitè de teràpia electroconvulsiva (TEC), es va constituir el dia 22 de novembre del 2011 i té les següents funcions:

• Aportar a les reunions casos que els professionals responsables dels diferents serveis implicats en la tècnica considerin comentar, siguin pacients nous o que el procés de la tècnica ja estigui iniciat i que requereixi de revisió.
• Indicació i idoneïtat de la tècnica
• Valoració del risc /benefici tant de la tècnica (TEC) com de l’anestesia.
• Coordinació entre els diferents serveis implicats en l’assistència en els casos determinats i exposats.
• Realitzar una acta de cadascuna de les reunions realitzades/ anotació SAP de les resolucions.
• Es realitzaran reunions ordinàries anuals segons la demanda i la urgència dels casos.

El Comitè d'Ètica Assistencial (CEA) és un comitè compartit amb l'Hospital Universitari Arnau de Vilanova (HUAV). Es va crear el 6 de juny de 1995 a l'HUAV, essent un dels primers CEAs establerts de Catalunya.

Què és un Comitè d'Ètica Assistencial (CEA)?

És un comitè consultiu, de caràcter institucional i transdisciplinar, creat i establert per analitzar i donar consell davant de conflictes ètics que es plantegin durant la tasca assistencial, i amb la finalitat de col•laborar en la millora de la qualitat assistencial i la bona pràctica clínica. 

Donat que la qualitat no té únicament una dimensió tècnica i economicista, sinó també moral, cal clarificar i analitzar d’una forma raonada els conflictes de valors des d’una visió ètica, racional i pluralista.

El Comitè d’Ètica Assistencial (CEA) es configura segons estableix l’Ordre del 14 desembre de 1993; té caràcter consultiu, per tant els informes i recomanacions que emeti en cap cas seran vinculants.

Els seus membres, amb independència de les seves ideologies i creences, tenen en comú la tolerància i el respecte a les opinions de tots els professionals, compartint el caràcter voluntari i de confidencialitat que implica la pertinença al Comitè.

Funcions del CEA

• Promoure la integració dels Principis de la Bioètica en la relació assistencial i en la protecció dels drets dels pacients.
• Assessorar èticament en decisions puntuals, clíniques i sanitàries.
• Formular orientacions i protocols comuns d’actuació en situacions clíniques i sanitàries habituals que plantegin problemes ètics.
• Organitzar programes, cursos i altres activitats formatives en l’àmbit de la bioètica.
• Aquelles altres que el Comitè determini i que no s’oposin a les anteriors.

Què NO són funcions d’un Comitè d’Ètica?

• Substituir la presa de decisions i responsabilitat dels professionals que hagin demanat consell i assessorament, l’empara jurídica directa de les persones o de l’Hospital, no és competència del CEA.
• Emetre judicis sobre l’ètica professional del personal sanitari. Els comitès no jutgen la conducta ni l’ètica de cap dels professionals.
• Prendre decisions. Els comitès només tenen un paper assessor i deixen la presa de decisions a les mans dels qui sempre l’han tingut: el pacient o el seu representant legal, el metge, altres professionals de la salut, o l’autoritat judicial.

El nostre Comitè

Aquest Comitè es va crear a l’any 1992 i va ser acreditat l’any 1995. Es tracta d’un dels comitès més antics de Catalunya, i el primer dins l’Institut Català de la Salut (ICS).

L’any 2000 es va ampliar amb la presència de membres de GSS – Hospital de Santa Maria i posteriorment amb professionals d’Atenció Primària, convertint-se en un CEA territorial.

Membres

En la seva composició hi ha representació del personal mèdic, d’infermeria, de treball social, de l’advocacia, de l’atenció a la ciutadania, membres del Comitè d’Ètica d’Investigació Clínica, de la Comissió de Qualitat Assistencial, membres dels serveis religiosos, etc., fins un total actual d’unes 20 persones, totes elles interessades en temes de Bioètica.

A part dels membres permanents, el CEA també pot incorporar ocasionalment membres convidats per tal d’obtenir opinions d’altres experts que, per la seva competència en el tema que es tracti, aportin valor en el cas debatut. És imprescindible que acceptin les normes de funcionament del propi CEA.

Els professionals que presentin els casos també podran participar en les reunions en que aquests es debatin.

Com contactar amb el Comitè?

• Professionals del Servei Català de la Salut
  
  • Es poden posar en contacte amb el CEA a través de la Unitat d’Atenció a la Ciutadania – Telèfon 973 705 235.
  • També poden contactar per email: [email protected]
  • Així mateix poden accedir-hi mitjançant qualsevol dels seus membres.
• Pacients o usuaris, els seus familiars i els seus representants legals o tutors
  
  • El CEA també podrà ser requerit, en la seva funció assessora o formativa, per aquest conjunt de persones
  • En aquest cas el contacte s’ha de fer a través de la Unitat d'Atenció a la Ciutadania – Telèfon 973 705 235, que col·laborarà en la tramitació de les seves sol•licituds.

Enllaços d’interés

• Institut Borja de Bioètica: http://www.ibbioetica.org
• Fundació Victor Grífols: http://www.fundaciogrifols.org
• Comitè de Bioètica de Catalunya: http://comitebioetica.cat/ca/