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Estos enfermos tienen en común que necesitan una respuesta compleja a largo plazo, coordinada por diferentes profesionales sanitarios y que incluya asistencia social

En los últimos años se han producido cambios demográficos y epidemiológicos en nuestra sociedad que han influido directamente en el sistema sanitario. El envejecimiento de la población y la alta prevalencia de enfermedades crónicas hacen necesaria la orientación de los sistemas sanitarios hacia la cronicidad.

Para dar respuesta a esta necesidad, en Lleida se ha creado una unidad funcional multidisciplinaria para atender a los pacientes crónicos complejos que se denomina Atención al Paciente Crónico y Continuidad Asistencial (APCICA).

En esta unidad trabaja conjuntamente y de forma integrada la atención primaria y el Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Siguiendo esta línea, se ha establecido un modelo de atención integral, integrado e interdisciplinario, centrado en la persona y su familia, que garantiza la continuidad asistencial, facilita la prestación de servicios adecuados a las necesidades de la persona dentro de su entorno , evita los traslados innecesarios a servicios de urgencias y los largos internamientos hospitalarios.

Esta unidad funcional tiene tres pilares fundamentales:

El primero es la gestión de casos, que consiste en hacer la valoración integral de la persona y de su entorno (los cuidadores), conjuntamente con todos los profesionales implicados en el caso, y la elaboración, de manera consensuada, de un Plan de atención personalizado para garantizar una continuidad asistencial coordinada entre los diferentes niveles de asistencia. La gestión de casos, la lideran las profesionales de enfermería. Actualmente, hay una enfermera gestora de casos (IGC) a cada equipo de atención primaria (EAP) que hace de enlace directo con las IGC del Hospital para garantizar la continuidad del paciente al alta.

El segundo pilar es el Equipo de Apoyo a Domicilio (ESAD). Se trata de un equipo formado por personal de enfermería y personal facultativo de atención primaria y de hospital que realiza una atención intermedia, de transición entre los dos ámbitos. Su intervención es cuando hay una necesidad de asistencia intensificada a domicilio, que se prevé que será limitada en el tiempo. Este Equipo se coordina con la atención primaria, mediante las IGC, para elaborar un plan de cuidados consensuado y ofrecer continuidad asistencial al paciente.

Finalmente, como tercer pilar, está el Hospital de Día Polivalente, que ofrece una atención limitada en el tiempo para la estabilización y / o la administración de tratamientos específicos. El paciente vuelve a su domicilio después del tratamiento y el seguimiento se hace desde la Atención Primaria.

Este modelo de atención a la cronicidad y de continuidad asistencial permite estratificar y hacer un abordaje proactivo e individualizado de los pacientes, ya que no todos son iguales ni necesitan el mismo tipo de atención. Pretende ser un modelo integrador de todos los recursos del territorio (PADES, residencias, centros sociosanitarios, urgencias, hospitales, AP ...), para ofrecer una coordinación correcta en la asistencia.

Las ganancias potenciales más efectivos resultan de prevenir ingresos hospitalarios evitables con actuaciones que implican la continuidad asistencial, la efectividad de la AP y la implicación de los pacientes en la gestión de su autocuidado.

30 de julio de 2013